El caso de «Hache», el pastor belga Malinois, se ha realizado en el Centro Cirugía y Rehabilitación Veterinaria SAN ANTÓN por el veterinario:
D. Francisco Pérez Navajo
Licenciado Veterinaria UCM(Madrid) Colegiado: 4333
Diplomado postgrado en Cirugía y Anestesia UAB(Barcelona)
Experto en Rehabilitación Veterinaria en Pequeños Animales

 1.- Historia/Anamnesis

Acude a consulta un P.Belga Malinois de 3 años llamada “HACHE”, con cojera de apoyo grado 2/4 en extremidad posterior dcha. (EPD). Es un perro que realiza ejercicio diario y de competición sin plan de entrenamiento, y lleva cojeando varias semanas, siendo más ostensible en la última semana, en la que presenta dolor en la cara medial de rodilla a la palpación, con inflamación de la musculatura medial de la EPD y limitación en la extensión craneal de rodilla.

Está al corriente de sus vacunaciones, desparasitaciones y controles de enfermedades infecciosas (Test Leishmania y 4Dx Idexx negativos).

Aportan analíticas sanguíneas y radiografías (Rx) previas de rodillas, realizadas en otro centro veterinario, sin ninguna alteración ni hallazgos radiológicos de ninguna patología evidente, y donde le han pautado aine’s sin respuesta al tratamiento.

2.- Patología

– Entre las posibles causas de la cojera, podemos incluir: patologías musculo-tendinosas (rotura de ligamento cruzado, contracturas musculares), patología de cadera, lesión neurogénica periférica, y/o discopatía toracolumbar. Para ello realizamos:

1. Rx: de cadera, rodillas y columna lumbar.
2. RM lumbar: para descartar patología discal y/o lesión neurológica periférica.
3. Ecografía musculo-tendinosa: para valorar el grado de lesión muscular y estructuras afectadas en la cara medial de EPD.

1.- Radiología:

– En las proyecciones LL (latero-lateral) de rodilla, se aprecia un aumento de la radiodensidad del Mm Gracilis-Semitendinoso y acortamiento en su longitud respecto a la proyección contralateral.

– En proyección LL de columna lumbar se visualiza imagen compatible con estrechamiento interdiscal en L6-L7-S1, estenosis foraminal en L6, estenosis del canal lumbosacro y espondiloartrosis ventral en L7-L7 y L7-S1.

– En proyecciones LL y PA (posteroanterior) de cadera y rodillas no se visualizan alteraciones radiológicas evidentes.

2.- Ecografía musculo-esquelética Complejo Muscular Gracilis-Semitendinoso:

– En la exploración de la cara medial de EPD se observa hiperecogenicidad de Mm Aductor dcho., con estructura miofibrilar conservada y posible fibrosis del tendón de inserción con pérdida de estructura del mismo (flecha blanca). Paralelamente se visualiza el tendón de Inserción de Mm Gracilis, en zona cráneo medial, que presenta una estructura fusiforme hiperecogénica respecto al parénquima muscular, con zona hipoecoica circular y encapsulada en su interior (círculo rojo-flecha roja). Este hallazgo, confirma la posible naturaleza traumática o de microtraumatismos, con edema por sobreesfuerzo, en el Mm Gracilis dcho.

3.- Informe Resonancia Columna LS: Realizada en Neurología Veterinaria (Valentina Lorenzo)

– Hallazgos: Presencia de fenómenos osteoproductivos hipertróficos degenerativos vertebrales, con formación de puentes óseos intercorpales ventro laterales derechos en L6-L7 y L7-S1, confirmando los hallazgos radiológicos.

– A nivel de L6-L7 estas lesiones son más extensas, induciendo un estrechamiento a la salida del canal foraminal y apreciándose un engrosamiento de la raíz L6 derecha, en su porción foraminal.

– Conclusiones: Cambios de espondiloartrosis derecha en L6-L7 y L7-S1, con signos de afectación radicular  L6 derecha (NEURITIS) asociada de las características referidas.

3.- Valoración

– En estación, el animal presenta una base de sustentación triangular, con apoyo intermitente de la EPD. Su centro de gravedad se encuentra desplazado cranealmente hacia las extremidades anteriores (EA’s).

– En el análisis de la marcha, al paso presenta cojera de apoyo en EPD grado 2/4, balanceo de cabeza y acortamiento de la fase de vuelo, con rango articular de  movimiento (RAM) disminuido en extensión de rodilla y cadera. Al galope lento o  canter, en la fase de vuelo de la EPD se visualiza rotación medial interna de rodilla, y rotación lateral de tarso, denominada “Yerky-gait”

El animal presenta dificultad al realizar diferentes actividades, como subir o bajar escaleras y levantarse de tumbado o sentado. Al paso o canter, no extiende la rodilla.

En la palpación muscular, de extremidades posteriores (EP’s), se observó inflamación, puntos gatillo (Escala Liverpool: 20. dolor moderado), y engrosamiento de Mm Gracilis, Aductor y Semitendinoso de EPD, y Mm Pectíneo de EPI. Presentaba acortamiento y contractura bilateral de Mm Iliopsoas, con retroversión de cadera y cifosis lumbar. En las extremidades anteriores (EA’s) se palpaban contracturas de Mm trapecio cervical y Torácico bilateralmente.

En el examen ortopédico, al explorar rodilla y cadera de EPD, no podía realizar extensión completa, estando muy disminuidos los rangos articulares y la aducción de la extremidad. Las mediciones de los RAM obtenidos fueron:

En la exploración neurológica, no se observaron déficits en pares craneales. El reflejo Patelar estaba aumentado bilateralmente, y el reflejo del Mm Tríceps disminuido bilateralmente.

 4.- Objetivos de rehabilitación:

Reducir dolor en puntos Trigger de músculos aductores, e inflamación en Mm Gracilis y semitendinoso EPD, principalmente.

Mejorar el RAM en extensión, de Rodilla y cadera de EPD, y disminuir la sobrecarga de Mm Iliopsoas.

Corregir retroversión de cadera y cifosis lumbosacra con corrección de CBS vertebrales.

Mejorar las contracturas de Mm Trapecios de EA’s, debido a movimientos compensatorios.

 5.- Plan de Rehabilitación:

– Se establece un periodo de rehabilitación de 2-3 meses, con  un plan de rehabilitación inicial de 10 sesiones (2 sesiones/semana), incluyendo terapias físicas, entre ellas campos magnéticos pulsátiles como terapia primaria y como terapia de apoyo a otras acciones de CNAA.

– Posteriormente se evaluará el grado de recuperación de la contractura, RAM y mejoría del grado de discapacidad, instaurando posteriormente sesiones mensuales y plan de ejercicios de mantenimiento.

TENS/EMS:

– Se colocan electrodos en origen (O) e inserción (I) de Mm Gracilis-Semitendinoso, en cara medial de EPD. Aplicando modo TENS en las 5 primeras sesiones, para alivio de dolor, y las 5 sesiones siguientes en modo EMS para para mejorar la cicatrización y distribución de las fibras musculares dañadas.

LASER:

– 5 primeras sesiones: Buscando disminuir dolor e inflamación, 2 terapias al día.

– 5 siguientes sesiones: Buscando la regeneración muscular y tendinosa, 1 terapia al día

MAGNETOTERAPIA:

– Se utilizaron los programas 1 (Alivio de dolor) y 6 (Distensión muscular)  preestablecidos en el equipo de campos magnéticos pulsátiles de baja frecuencia (CMPBF Biomag®), en programa rotacional.

– 5 primeras sesiones: 1.Programa Alivio de dolor:

            – Manta con polo positivo hacia arriba y solenoide pequeño con polo negativo hacia la zona de contractura, aplicación al 100% durante 30 minutos, con onda rectangular y tipo de oscilación por pulso. Buscando eliminar dolor e inflamación de tejidos.

– 5 siguientes sesiones: 2.Programa distensión muscular:

            – Manta con polo negativo hacia arriba, y solenoide pequeño con polo positivo hacia la zona de contractura, aplicación al 40% durante 35 minutos, con ondas triangulares y tipo de oscilación de 3 segundos Buscando regeneración de los tejidos.

         – Alternamos frecuencias bajas (10-15Hz), las 5 primeras semanas, ya que tiene un efecto analgésico y antiinflamatorio, con frecuencias medias-altas (36-50 Hz)  las 5 semanas siguientes, buscando un efecto más regenerativo de los tejidos.

ULTRASONIDO:

– Se aplicó ultrasonido (US) las 5 primeras sesiones para ayudar a bajar la inflamación aguda y ayudar al masaje y preparando el músculo para los estiramientos

DIATERMIA Y ONDAS DE CHOQUE COMBINADAS:

– Se aplicó ultrasonido (US) las 5 primeras sesiones para ayudar a bajar la inflamación aguda y ayudar al masaje y preparando el músculo para los estiramientos

Protocolo tratamiento Ondas Presión:

– Pasadas las 5 primeras sesiones, iniciamos terapia de ondas de presión en la zona de Mm Gracilis-Semitendinoso, centrando la terapia en origen e inserción muscular, que es donde se apreciaba ecográficamente mayor grado de fibrosis muscular. El objetivo era reagudizar el proceso inflamatorio para encauzar una correcta reparación tisular posteriormente. (10,11,12)

– Tras la aplicación de la terapia de ondas de presión se aplicaba terapia láser de Bioestimulación (descrita anteriormente), para acelerar la regeneración muscular, combinada con magnetoterapia. (10,11,13,14)

Protocolo tratamiento Diatermia:

– Posteriormente a las 5 primeras sesiones de ondas de presión, se utilizó en:

         – Programa de Dolor y Drenante, para facilitar eliminación de metabolitos,      radicales libres, productos de la inflamación, etc originados por la terapia de      Ondas de Presión, y también evitar el dolor secundario a la misma.

CINESITERAPIA PASIVA Y MASAJE:

         – En las 5 primeras semanas, se realiza CNP en todas las extremidades, con masaje y estiramientos muy suaves de la EPD, tanto en extensión craneal como   caudal. También se realiza en la contralateral.

         – Masaje descontracturante (Strokking, Effleurage, Amasamiento y Ciriax transversal en tendón inserción) en Mm Gracilis-Semitendinoso, Aductor y Pectíneo.

         – En la extremidad contralateral también masaje, para prevenir contracturas por compensación.

CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA Y MASAJE:

         – En las 5 semanas posteriores, ante la mejoría en RAM y disminución del dolor, se inicia Hidroterapia, ejercicios de estimulación de propiocepción con plato Bossu, estiramientos con balón terapéutico, del Iliopsoas y Cuádriceps, y estiramientos lat. en abducción.

         – Se introducen series de Cavaletti, sentadillas, flexiones laterales, y subidas y bajadas de rampas a diferente inclinación.

         – En casa se recomienda masaje previo y post. al ejercicio, con estiramientos, y terapia frio-calor: 5´frio-5´calor-10´frio.

 6.- Resultados

Mejoría en RAM de EPD en Extensión craneal y caudal, desaparece el dolor e inflamación del Gracilis, y mejora la musculatura de Antigravitatorios, eliminado la contractura casi al 90-95%:

Mantiene un RAM incompleto de movilidad general, y tras el ejercicio intenso se manifiesta el caminar típico de la contractura del Gracilis, por lo que se instaura pauta de entrenamiento, salidas con periodos de descanso de 48 h, y sesiones de rehabilitación de mantenimiento mensuales.

Tras 3 meses de rehabilitación (1 sesión/mes), retoma su vida normal con ejercicio de competición, sin resentirse de la lesión.

 CONCLUSIONES:

 En casos agudos o semiagudos, de contractura del Mm Gracilis-Semitendinoso, el resultado del plan de tratamiento rehabilitador fue satisfactorio al 90-95%, según la percepción y los objetivos del propietario y del equipo rehabilitador.

En casos crónicos, la tasa de éxito disminuye, aunque fijando un objetivo real con el propietario, la calidad de vida del animal se mejora con el tratamiento rehabilitador, evitando cirugías invasivas, cuyo resultado en estos casos crónicos, es aún más pobre y decepcionante para el propietario y el animal.

Se debe encontrar un diagnóstico etiológico lo más certero posible (aunque no siempre es posible), ya que su determinación vá a ser fundamental en la aplicación y éxito del tratamiento rehabilitador.

Debemos determinar si la patología es de curso agudo o crónico, ya que el tratamiento, objetivos y resultados dependerán del mismo, siendo diferentes en cada caso, y con mejores resultados en patologías agudas.

Se descartó el tratamiento quirúrgico, por la alta tasa de recaídas y por su carácter invasivo, optando por el plan de rehabilitación como alternativa idónea para tratar la contractura aguda.

Ante el poco control del propietario sobre el ejercicio e intensidad adecuados para su mascota, y la patología crónica en columna, se le advierte que podría tener recaídas, pudiendo agravarse la patología, o aparecer de forma bilateral, (descrito en más del 75% de P. Alemanes y Malinois sin descartar patologías inmunomediadas o de tipo traumatológico).

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